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Personal Information / Informations personnelles
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Nationality / Nationalité:
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(City,Country) / (Ville, Province, Pays)
Daytime Telephone number preceded by the area code: (areacode , phone number)
Home, Office, or Mobile

Téléphone où nous pourrons vous rejoindre dans la journée (code interurbain, régional et numéro de téléphone)
Domicile, bureau ou cellulaire
Date of Birth / Date de naissance:  
 Day        Month             Year
Sex / Sexe: Male/Homme Female/Femme
Marital Status / Étal civil: Single / célibataire

Married / Marié

Divorced/Separated / Divorcé/Séparé

Ability in English and French / Niveau de connaissances linguistiques
English / Anglais
Read / Lire
Write / écrire
Speak / parler
Listen / écouter
French / Français
Read / Lire
Write / Écrire
Speak / Parler
Listen / Écouter

Educational Profile / Profil Académique
Total Years of education / Nombre total d'années des études:

(Starting from primary school) / (incluant les études primaires)
1. Certificate / Certificat:

(If other please specify)
Field of Study / Domaine d’études:
Date Started / Date du début:

(Month, Year) / (Mois, année)
Date of Graduation / Date de l’obtention du diplôme:

(Month, Year) / (Mois, année)
Name of Institution / Nom de l’institution:
City / Ville:
Country / Pays:
2. Certificate / Certificat:

(If other please specify)
Field of Study / Domaine d’études:
Date Started / Date du début:

(Month, Year) / (Mois, année)
Date of Graduation / Date de l’obtention du diplôme:

(Month, Year) / (Mois, année)
Name of Institution / Nom de l’institution:
City / Ville:
Country / Pays:

Admission Information / Informations sur l’Admission
Have you recently been accepted to a program of study in Canada?

Avez-vous été récemment accepté pour un programme d’études au Canada?		 Yes / Oui
No / Non
If yes, please complete the following / Dans l’affirmative, veuillez compléter ce qui suit:
1. Name of institution / Nom de l’institution:
2. City and Province / Ville et province:
3. Period of study / Durée du programme d’études:
4. Course of study (e.g. Computer Science): /
Spécialité (exemple Sciences Informatiques):
Do you have access to sufficient financial support (C$20,000 per year) to cover the cost of tuition and living expenses for the first year?

Avez-vous accès à des ressources financières suffisants (20,000 par an) pour couvrir le coût d'instruction et de dépenses personnelles pendant la première année ?

Other / Divers

• Have you ever / Avez-vous déjà:
  • Had any serious disease / souffert d'une maladie grave
Yes / Oui No / Non
  • Been convicted of or currently charged with any crime or offence in any country / été déclaré coupable pour un crime ou une offense dans n'importe quel pays
Yes / Oui No / Non
  • Applied previously for an immigrant visa to Canada / déjà soumis une demande d'immigration pour le Canada
Yes / Oui No / Non
  • Visited Canada (visit,study,work) / Visité le Canada (visite,études, travail)
Yes / Oui No / Non
Are you able to obtain a visitors visa to Canada / Seriez-vous capable d'obtenir un visa de visiteur pour venir au Canada Yes / Oui No / Non
If answer to any of above is "Yes" provide details here / Si vous avez répondu "oui" à l'une des questions ci-dessus mentionnées, veuillez fournir détails ici:

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Newsgroup (please specify) / Newsgroup (SVP spécifier)
General Recommendation / Recommandation générale

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